Što donosi reforma sistema bolnica u Njemačkoj?

Stand: 29.10.2024, 17:48 Uhr

Maja Marić, Filip Slavković, Boris Rabrenović

Njemačka usvaja reformu financiranja i organizacije sistema bolnica i klinika (Krankenhausreform). To znači da bi u idućih deset godina trebalo biti zatvoreno mnogo gradskih bolnica, ali i biti sačuvano desetine klinika u ruralnim dijelovima. Maja Marić i Filip Slavković razgovaraju što reforma donosi. Što ona znači za pacijente? Što za radnike? Hoće li reforma dovesti do poskupljenja zdravstvenog osiguranja? I hoće li nam to otežati ili olakšati put do bolnice, kada nam zatreba?

S oko 1700 bolnica, Njemačka ima najveću gustoću bolnica i kreveta u Europi. S izuzetkom Austrije, nijedna država u Europi ne troši više po stanovniku na bolnice od Njemačke. Međutim, oko trećina bolničkih kreveta je nepopunjena. Istovremeno, broj bolničkih boravaka je izrazito visok u odnosu na druge zemlje.

Bolnice u Njemačkoj trenutno su u napetoj ekonomskoj situaciji i jedini način za izbjeći bankrot je imati krevete pune što dovodi do toga da se raspravlja o operacijama koje nisu bile neophodne i briga za pacijente koji su mogli biti zbrinuti ambulantno.

Zato danas Filip Slavković i ja razgovaramo o bolničkoj reformi koja je usvojena - Krankenhausreform. Radi se o sveobuhvatnoj i strukturalnoj reformi financiranja i organizacije sistema bolnica i klinika u Njemačkoj.

Filipe, što je točno prije desetak dana glasovima vladajuće koalicije usvojeno u donjem domu njemačkog parlamenta?

Majo, prema tumačenju nadležnog saveznog ministarstva zdravlja, usvojena je sveobuhvatna i strukturalna reforma finansiranja i organizacije sistema bolnica i klinika u Nemačkoj. Reforma bi trebalo da se sprovodi narednih deset godina s krajnjim ciljem da poveća nivo bolničkog lečenja i istovremeno smanji njegove troškove. U praksi, tokom naredne decenije će biti zatvoreno možda i nekoliko stotina bolnica u velikim gradskim centrima dok bi od bankrota koji im preti trebalo da bude sačuvano desetine klinika u ruralnim regionima. Zakonom je planirana i uža specijalizacija klinika tako da bi kao rezultat toga pacijenti trebalo da dobiju bolje lečenje ali će za to morati da putuju duže do najbližih odgovarajućih bolnica. I, kako tvrdi nadležno ministarstvo zdravlja, sve to će na kraju reforme dovesti do smanjenja finansijskog pritiska i tereta birokratije u bolnicama.

Čekaj najprije da potvrdimo: reforma bolničkog liječenja će se provoditi deset godina?!

Zakon o poboljšanju tretmana u bolnicama, kako se zvanično zove, treba da stupi na snagu 1. januara 2025. ali do tada još mora da bude usvojen u gornjem domu parlamenta u Berlinu. Bundestag je zakon usvojio glasovima poslanika vladajućih socijaldemokrata, zelenih i liberala. Ali, glasanje u Bundesratu, planirano za naredni mesec, moglo bi da bude odloženo, ili završeno blokadom zakona, jer nemačke savezne zemlje koje su u njemu zastupljene, posebno one u kojima vladaju konzervativne partije Unije, na brojne zakonske odredbe imaju primedbe. Zato su predstavnici vlada Sevrne Rajne Vestfalije i Bavarske, recimo, već najavili da će tražiti da se pre glasanja vode pregovori o izmenama zakona što može da odloži njegovo stupanje na snagu. Svi su, ipak, saglasni da je reforma neophodna a ukoliko bude usvojena u sadašnjem obliku zaista bi trebalo da se sprovodi čitavu deceniju. Za mere podrške klinikama u prelaznom periodu vlada je inače planirala i budžet od 50 milijardi evra a deo troškova se finansira povećanjem doprinosa za zdravstveno osiguranje odnosno poskupljenjem obaveznog medicinskog osiguranja od 2025.

Dakle, usporedno s reformom bolničkog sistema poskupit će i AOK, DAK, Techniker, Barmer itd.?

Savezni ministar zdravlja Karl Lauterbach potvrdio je posle usvajanja zakona da će doprinosi biti u narednoj godini povećani za 0,8 odsto. To će biti najveće poskupljenje zdravstvenog osiguranja u poslednjih pola veka, ali ministar kaže da je to samo delom zbog reforme bolničkog sistema a da je više zbog inflacije. Doprinos za zdravstveno osiguranje se zove Krankenkassenbeitrag i od 1. januara bi trebalo da skoči na više od 17 procenata od mesečne plate, pri čemu polovinu sume uplaćuje poslodavac a polovina se uplaćuje u našu Krankenkasse odbijanjem od bruto dohotka.

Karl Lauterbach je rekao da će doprinosi poskupiti samo sljedeće godine, a ne i svake naredne.

U Nemačkoj se za godinu dana održavaju redovni izbori za Bundestag pa je vrlo moguće da on posle toga više neće biti ministar. Ipak, pošto su sve parlamentarne stranke u donjem domu već sad saglasne da je reforma neophodna, malo je verovatno da će buduća vlada odmah menjati ovaj zakon, u kakvoj god on konačnoj formi da bude usvojeni tokom narednih nedelja i meseci.

Zašto je reforma neophodna? Njemačke klinike su kod ljudi iz "naše regije" na dobrom glasu.

Sve političke partije i sva udruženja medicinske struke saglasni su da je sadašnji sistem, koji je uveden pre tri decenije, previše skup i nedovoljno efikasan. Reforma je pripremana tri godine i za to vreme su objavljene brojne studije koje su sve pokazale da nemački bolnički sistem spada u najskuplje u Evropi ali da je u pružanju lekarskih usluga tek negde u sredini u "Zapadnom svetu". U poređenju sa bolnicama na Balkanu, doduše, ove u Nemačkoj deluju kao banje ili odmarališta ali je kvalitet lečenja, kako priznaju sami predstavnici klinika ovde, slabiji nego u većini susednih zemalja u Evropskoj uniji. Ključni argument koji uvek pominje savezno ministarstvo zdravlja jeste da je životno očekivanje u Nemačkoj niže nego u Austriji, Belgiji ili Holandiji i to povezuje baš sa lošijom bolničkom uslugom. Još jedan, možda čak bitniji argument, jeste da je aktuelni sistem neodrživ jer bi, ukoliko bi ostao, sledeće godine čitav niz klinika mogao bukvalno da bankrotira.

Kako je to moguće u najjačoj nacionalnoj ekonomiji u Europi?

Sadašnji sistem finansiranja klinika zasnovan je na takozvanim paušalnim plaćanjima po broju registrovanih pacijenata. Uprošćeno rečeno, što više bolesnika u bolnicama i što duže oni ostaju u bolničkim krevetima to više novca dobijaju njihove klinike. Taj sistem je uveden da bi zdravstvo bilo postavljeno na tržišnim osnovama a vrlo brzo je doveo do velikog skoka u broju operacija jer je operacija najsigurniji način da će pacijent ostati u klinici u koju je došao. Više analiza je tokom prethodnih deset godina dokazalo da se u nemačkim klinikama, u poređenju s ostatkom Evrope, izvodi natprosečno mnogo operativnih zahvata a da oni često i nisu bili zaista neophodni. No, to važi samo za kliničke centre u velikim gradovima i njihovoj okolini. Mnoge bolnice u oblastima sa manje stanovnika suočile su se s finansijskim problemima jer jednostavno nemaju pacijenata za tako mnogo operacija ili uopšte lečenja. Posledica loše distribucije kapaciteta je i činjenica da je trećina bolničkih kreveta u Nemačkoj u svakom trenutku prazno, kako naglašava vlada u Berlinu.

A kako će novi zakon riješiti sve te probleme bolnica i bolesnika?

Novim zakonom je predviđeno potpuno drugačiji vid finansiranja, povezan sa drugačijim vidom lečenja, i zato će implementacija trajati deset godina. Naime, bolnice će imati godišnje budžete na osnovu kapaciteta koje drže u pripravnosti. Dakle, umesto paušalnog plaćanja po pacijentu plaćaće im se za strukturu koju nude bez obzira u kojoj se meri ona koristi. Uprošćeno, klinika će dobiti novac recimo za porodilište iako nema mnogo porođaja u svom regionu jer će to spadati u osnovne usluge koje ta klinika tom regionu treba da pruži. Istovremeno, sve klinike će morati da se specijalizuju za određene tipove lečenja i da se zarad njih odreknu drugih specijalizacija tako da će se smanjiti broj zaposlenih u pojedinačnim bolnicama. Stručnjaci pri tom podsećaju da u Nemačkoj već sada nedostaje hiljade medicinskih radnika koji ne mogu nadomestiti ni lekari ili negovateljice iz inostranstva. Dodatni pozitivni efekat ove najavljene specijalizacije klinika treba da bude to, što će onda lečenje u tim specijalizovanim odeljenjima bolnica prosto biti mnogo bolje. Konkretno, dok će se jedna bolnica usredsrediti na onkologiju, pa će morati da se odrekne kardiologije, neka susedna će se baš specijalizovati za oboljenja srca ali neće više lečiti od raka.

To sve zapravo zvuči dobro. Šta se u novom zakonu ne sviđa opoziciji?

Ne samo opozicione CDU i CSU nego i neka strukovna udruženja kritikuju SPD, FDP i Zelene jer će kao direktna posledica vladinog zakona brojne klinike na kraju procesa reformi biti zatvorene dok će neke bolničke usluge biti dostupne pacijentima tek posle dugih putovanja. Nemačka ima vrlo gustu mrežu bolnica koja bi posle reforme trebalo da bude proređena tako da neće biti redak slučaj da će pacijenti, pogotovu oni koji ne žive u metropolama, morati da se voze i dalje od 50 kilometara do odgovarajuće bolnice. Udruženja pacijenata ukazuju i da će ubuduće sve bolničke sobe biti gušće popunjene što možda neće biti u korist građana, iako će lečenje možda biti bolje.

Mnogi se pitaju hoće li reforma o bolničkom liječenju produžiti pacijentov put do bolnice i kako će utjecati na rad hitne pomoći. Na službenim stranicama saveznog ministarstva zdravlja tvrde da se reformom, izmedju ostalog, želi osigurati da ljudi dobiju bolju skrb u hitnim slučajevima. U budućnosti bi se, primjerice, liječenje moždanog udara prvenstveno trebalo odvijati tamo gdje postoji pristup odgovarajućoj specijalnoj jedinici. Apsolutni cilj bolničke reforme je osigurati da građani u hitnim slučajevima i dalje dobivaju skrb blizu kuće, ali se također napominje da su savezne zemlje odgovorne za planiranje i osiguravanje hitne pomoći.

Iz ministarstva također smatraju da potencijalno duži put do bolnice ne poništava bolje rezultate liječenja koji se očekuju nakon reforme. Pa tako vladino povjerenstvo za suvremenu bolničku skrb u svojoj analizi navodi da bi se, kad bi se svi pacijenti s rakom liječili u certificiranim centrima za liječenje, moglo "dobiti" 20.404 godina života godišnje. Njihov izračun govori i o 25% većoj vjerojatnosti preživljavanja kod pacijentica s rakom dojke, o 5.000 više preživjelih od moždanog udara na godišnjoj bazi, kao i 212 izbjegnutih operacija kuka godišnje. Ono što se ne govori otvoreno je potencijalni gubitak radnih mjesta, već se loptica prebacuje na trenutno stanje u bolnicama i mogućnost da bi mnogi radnici bez reforme ostali bez posla.

Što se financijskih izdataka tiče, Filip Slavković je već spomenuo povećanje premija za zdravstveno osiguranje. No što to znači za umirovljenike? U Njemačkoj zaposlenici iz svoje bruto plaće plaćaju doprinose za zdravstveno osiguranje. Taj porez plaćaju i umirovljenici ako su osigurani u mirovinskom zdravstvenom osiguranju (KVdR). Doprinos trenutno iznosi 16,3 posto. Dodatni individualni doprinos za zdravstveno osiguranje ubuduće bi od siječnja/januara 2025. mogao porasti u prosjeku za 0,8 posto. Stopa doprinosa tako bi od prvog mjeseca iduće godine porasla na ukupno oko 17,1 posto. Ukoliko se to dogodi 1. siječnja 2025. godine, ova će promjena imati odgođeni učinak na primatelje mirovina od ožujka/marta 2025. godine. No o svemu tome bi građani trebali biti obaviješteni od strane osiguravajuće kuće, na vrijeme.

Zakon o poboljšanju tretmana u bolnicama, kako se službeno zove, treba stupiti na snagu 1. siječnja odnosno januara 2025. Ali, iako su svi suglasni da je reforma neophodna, ona mora biti prvo usvojena u gornjem domu parlamenta u Berlinu. Što znači da još uvijek može biti odgođena ili blokirana.