Die beiden Assistenzärzte standen am Anfang einer langen Fehlerkette im Mathilden-Hospital Herford und im Franziskus-Hospital Bielefeld. Die Frau war nach einem Unfall wegen Beschwerden in der Brust in Herford eingeliefert worden. Wegen einer Brustwirbelfraktur sollte sie dann in Bielefeld operiert werden, wohin sie auch dann später verlegt wurde.
Experte: „Katastrophales Versagen“ in den Kliniken
In Herford passierte dann der erste Fehler, der später zum Tod führte. Die Frau war Rheuma-Patientin und nahm seit Jahren ein gängiges Mittel dagegen. Dieses Mittel darf aber nur einmal wöchentlich genommen werden, eine höhere Dosis ist gefährlich. Genau dieser Hinweis aber unterblieb im elektronischen Medikamentenplan, so dass die Frau das Mittel täglich bekam. Nach sechs Tagen starb sie.
Ermittlungen auch gegen leitende Ärzte
Der Sachverständige des Gerichts sprach von einem „katastrophalen Versagen sämtlicher Stufen der Kontrolle“ in den Kliniken. „Jeder, der es hätte sehen müssen, hat den Mund nicht aufgemacht“. Sowohl Ärzte als auch Pflegepersonal hätten wissen müssen, dass das Mittel nur einmal pro Woche verabreicht werden darf; zumal der Hinweis auf den Verpackungen überdeutlich vermerkt sei.
Nach WDR-Informationen wird deshalb inzwischen auch gegen leitende Ärzte in beiden Kliniken ermittelt.
Programmfehler im Medikamentenplan
Darüber hinaus sprach der Experte von einer eklatanten Schwachstelle im elektronisch erfassten bundeseinheitlichen Medikamentenplan, der auch in Herford genutzt worden sei. In diesem Plan gebe es kein Feld dafür, wenn Medikamente nur einmal wöchentlich zu geben sind: „eindeutig eine Schwachstelle, ein Programmfehler“ in der Software, an dem auch inzwischen gearbeitet werde. Im Fall der Herforder Patientin sei es so zu dem tödlichen Missverständnis der täglichen Mittelgabe gekommen.
Die beiden Angeklagten standen am Anfang einer langen Fehlerkette im Mathilden-Hospital Herford und im Franziskus-Hospital Bielefeld, die zum Tod der Frau geführt hatte. Sie hatte ein gängiges, aber bewusst niedrig dosiertes Medikament nicht wöchentlich sondern täglich bekommen - und niemand hat es bemerkt.
Unsere Quellen:
- WDR-Reporter vor Ort
- Interview mit Anwalt